เนื้องอกมดลูก ผ่าตัดส่องกล้องที่โรงพยาบาลรัฐอีกแห่ง ค่ารักษาก้อนเดียวแบ่งเคลมสองบริษัท เคลมได้บางส่วน

รายการที่ไม่จ่าย และเหตุผลที่ใบสรุปเขียน

• ส่วนที่ไม่อนุมัติของแถวการรักษาหลัก — แถวนั้นเรียกร้อง 77,822.50 อนุมัติ 77,522.50 · การ์ดไม่ได้เขียนเหตุผลของส่วนต่าง และไม่ได้พิมพ์ยอดส่วนต่างไว้ จึงไม่ใส่ตัวเลข (ห้ามคำนวณเอง) — ต้องถาม ปอ
• ส่วนที่ไม่อนุมัติของแถวเล็กแถวสุดท้าย — แถวนั้นเรียกร้อง 2,460.00 อนุมัติ 1,960.00 · การ์ดไม่ได้เขียนเหตุผลของส่วนต่าง — ต้องถาม ปอ