ก้อนเนื้อในรังไข่ ผ่าตัดด้วยแผนจ่ายตามตารางผลประโยชน์ เหลือส่วนเกินห้าหมื่นกว่า เคลมได้บางส่วน

รายการที่ไม่จ่าย และเหตุผลที่ใบสรุปเขียน

• Visanne Hm (ยากลับบ้าน) 7,796.17 — ไม่คุ้มครอง Visanne Hm 7,796.17 บาท (คุ้มครองยากลับบ้าน ไม่เกิน 15 วัน 15 Tab)
• ส่วนต่างค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าบริการพยาบาล 1,360 — บรรทัดนี้ในใบสรุประบุเรียกเก็บ 9,760.00 คุ้มครอง 8,400.00 · เอกสารไม่ได้เขียนเหตุผลเป็นตัวอักษร
• ส่วนต่างค่าแพทย์เยี่ยมไข้ (2 วัน) 230 — บรรทัดนี้ในใบสรุประบุเรียกเก็บ 2,230.00 คุ้มครอง 2,000.00 · เอกสารไม่ได้เขียนเหตุผลเป็นตัวอักษร
• ส่วนต่างค่าธรรมเนียมวิสัญญีแพทย์ 21,350 — ค่าธรรมเนียมวิสัญญีแพทย์ ตามตารางผ่าตัด(50.00%) — เรียกเก็บ 28,850.00 คุ้มครอง 7,500.00
• ส่วนเกินสิทธิ์ 70% ค่าใช้จ่ายทั่วไปในโรงพยาบาล 7,122.63 — ส่วนเกินสิทธิ์ 70% ค่าใช้จ่ายทั่วไปในโรงพยาบาล — เรียกเก็บ 23,742.08 คุ้มครอง 16,619.45
• ส่วนเกินสิทธิ์ 70% ค่าผ่าตัดและค่าหัตถการ 17,767.75 — ส่วนเกินสิทธิ์ 70% ค่าผ่าตัดและค่าหัตถการ ตามตารางผ่าตัด(50.00%) — เรียกเก็บ 27,335.00 คุ้มครอง 9,567.25