เด็กเล็กนอนโรงพยาบาลด้วยไข้จากการติดเชื้อไวรัส — ใบรับรองแพทย์เขียนด้วยลายมือ อ่านได้เพียงบางส่วน เคลมได้บางส่วน

รายการที่ไม่จ่าย และเหตุผลที่ใบสรุปเขียน

• WASH SET 115 — ไม่คุ้มครอง WASH SET 115 บาท
• ส่วนเกินหมวดค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าบริการพยาบาล (7 วัน) 12,940 — เอกสารไม่ได้เขียนเหตุผลเป็นข้อความ — ตารางแสดงว่าค่าใช้จ่ายสุทธิของโรงพยาบาลหมวดนี้ 37,440.00 บาท แต่สิทธิคุ้มครองตามกรมธรรม์ 24,500.00 บาท
• ส่วนเกินหมวดค่าใช้จ่ายทั่วไปในโรงพยาบาล 7,656 — เอกสารไม่ได้เขียนเหตุผลเป็นข้อความ — ตารางแสดงว่าค่าใช้จ่ายสุทธิของโรงพยาบาลหมวดนี้ 37,656.00 บาท แต่สิทธิคุ้มครองตามกรมธรรม์ 30,000.00 บาท
• ส่วนเกินหมวดค่าแพทย์เยี่ยมไข้ (7 วัน) 700 — เอกสารไม่ได้เขียนเหตุผลเป็นข้อความ — ตารางแสดงว่าค่าใช้จ่ายสุทธิของโรงพยาบาลหมวดนี้ 7,000.00 บาท แต่สิทธิคุ้มครองตามกรมธรรม์ 6,300.00 บาท